SEMANA4

CASO PROPUESTO (CASO 1)

Paciente: Varón (NN) de 60 años de edad, casado, con dos hijos (1 varón y 1 mujer sanos)

Estado civil: Casado

Natural: del Departamento de Junín (Ulcumayo).

Procedente: de Lima.

Ocupación: Contador General (representante legal) en una empresa prestigiosa de nuestro país. Trabaja usualmente ingresando datos a la computadora en un sistema, llena planilla manual y firma cheques de gerencia.

Antecedentes:

-Familiares: Papá: Alzhéimer; Mamá: Fallecida (Infarto).

-Personales: Refiere fractura de muñeca (hace 4 años) se cayó jugando futbol y le colocan yeso con el que hace reacción alérgica, se lo sacan colocando otro material. Luego del cual mejoró; actualmente se encuentra muy bien.

-Niega Fumar, Niega Alcoholismo, Niega toxicomanías

Enfermedades previas: Niega Hipertensión, Niega Diabetes; Niega Enfermedad tiroidea, Niega Tuberculosis.

Medicinas: Niega medicaciones actualmente

Tiempo de enfermedad: 2 años

Curso: progresivo

Episodio actual: 2 meses.

Paciente relata que hace aproximadamente 2 años presenta leve dolor en el miembro superior del lado izquierdo, de intensidad (3/10) sin asociarlo a traumatismo previo, dicho dolor inicia en el hombro izquierdo y se irradiaba hasta la mano del mismo, con leve rigidez a los movimientos, su presentación era intermitente durante los días y progresivamente se fue haciendo más frecuente. No fue necesario tomar medicinas y pensó que pasaría al transcurso de los días. Niega otros síntomas en esa oportunidad. Niega adormecimientos de brazos.

Manifiesta que hace dos meses de forma súbita el dolor del miembro superior derecho se hace más intenso (7/10), pero nota que el dolor ahora se hace bilateral, en ambos miembros superiores de igual característica y de igual intensidad, además nota que presenta dificultad para coger los objetos y lo nota porque no puede escribir. Escribe las letras más pequeñas y no se entiende, además se le caen los objetos que coge, en resumen se ve limitado al querer hacer pinza con la mano dominante (derecha). Además, se torna lento y torpe para algunas actividades del día a día en su trabajo y casa.

Por último, menciona que cuando hace cosas nota temblores que no calman al reposo además de rigidez que no le permiten mover el codo y las muñecas, le fastidia hacer sus labores de trabajo, que lo están retrasando y le han informado que lo van a despedir por no lograr los objetivos laborales.

Lo que le asustó más, es que quiso firmar un informe final y no pudo hacer su firma igual que antes por no poder escribir y entró en pánico y depresión por lo cual asiste a la consulta del especialista. Sí puede vestirse y cambiarse solo.

Evaluación Clínica:

Funciones Vitales: Sin alteraciones. Funciones Biológicas: No puede escribir por no hacer pinza. Resto sin alteraciones.

SOMA: No evidencia de artritis, dolor a la palpación de tendones, ligamentos y músculos peri articulares de las articulaciones de los codos, hombros y muñecas. No presencia de deformidades articulares en manos y otras articulaciones.

Neurológico: El examen neurológico consiente, lucida. Evidenció un temblor de reposo en mano bilateral a predominio derecho, tono aumentado con ligera rigidez en "rueda dentada" mano derecha. El discurso espontáneo conservado, hipofónico, con buena articulación, bien estructurado y sin transformaciones semánticas, fonéticas o parafasias. No había defectos en repetición ni en nominación. El resto del examen sólo evidenciaba escaso braceo derecho durante la marcha, NO hay inestabilidad postural tras la maniobra del empujón.

Resto del examen clínico sin alteraciones y dentro de límites normales.

Exámenes complementarios

Los estudios complementarios realizados (analítica rutinaria con hemograma, bioquímica, estudio de coagulación, hormonas tiroideas, serología luética y vitamina B12, así como radiografía de tórax y TAC (tomografía axial computadorizada) de cráneo) fueron normales.

Diagnóstico:

-Enfermedad de Parkinson (Estadio de Clasificación: Hoehn y Yahr: 2)

-Reumatismo extra-articulares (dolor en tendones, ligamentos, músculos)

-Ausentismo laboral frecuente

Tratamiento:

Se le inicio tratamiento con Levodopa-carbidopa, más terapia física con lo cual mejora hasta un 70 % los síntomas relacionados; sin embargo, manifiesta que la dificultad para hacer pinza, coger el lapicero y firmar persisten hasta el día de hoy. Neurología sugiere que pruebe asociar algún tipo de aditamentos que le faciliten realizar cómodamente sus actividades laborales. De no mejorar se añadirá otro fármaco a la terapéutica.

Como se puede apreciar en el cuadro, se eligío la propuesta V.U.G.E.R. por tener el promedio más alto respecto a la prioriad de requerimientos otorgados para todas las estrategias de solución.